| (读音) 姓 名 出生年月日 | 成为领养子女者 | |||||
| 养子 姓氏 | 名字 | 养女 姓氏 | 名字 | |||
| 年 月 日 | 年 月 日 | |||||
| 地      址 (登记在居民证上地址) | 番地 番 号 | |||||
| 读音 | ||||||
| 户主姓名 | ||||||
| 籍      贯 (外国人只填写国籍即可) | 番地 番 | |||||
| 户口上 首位者姓名 | ||||||
| 父母姓名 与父母的亲缘关系 | 父亲 | 亲缘关系 子 | 父亲 | 亲缘关系 女 | ||
| 母亲 | 母亲 | |||||
| 迁入的户籍 或者 新的户籍 | □迁入养父母现在的户籍 □迁入养父母新户籍 | □养子夫妇建立新的户籍 □养子的户籍无变动 | ||||
| 番地 番 | ||||||
| 户口上 首位者姓名 | ||||||
| 是否有 监护人 | (成为养子者未满15岁时须填写) □除登记人以外存在应监护养子者□父亲 □母亲 □养父 □养母 □无上述人员 | |||||
| 登记人 签名盖印 | 印章 | 印章 | ||||
勿用铅笔等易消去字迹的笔填写。
登记书一份即可。
当将本登记书提交至非户籍所在地的部门时,请预先准备户籍誊本及户籍全部事项证明书。
当领养子女尚未成年,且领养人为夫妇时,应同时与其建立亲属关系。
当领养子女未成年时,应在取得家庭法庭的许可的基础上,方可让其出庭。
当领养子女未满15岁时,其法定代理人签名并盖章。同时,除其法定代理人以外,作为应监护者至父母(养父母)可以确定时,应取得他们的许可。
在户籍首位者一栏中,请填写填写在户籍第一位者的姓名。

