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| 当地工作人员 | 县: 本顿 | 许可证在以下日期或之后生效: 2015年3月16日 | 许可证到期(月、日、年): 2015年5月14日 | |||||||||
| 甲方新郎新娘或配偶 | 甲方为(选择一项):?新郎 □新娘 □配偶 | |||||||||||
| 1a.法定名(第一,中间名): | 姓: | |||||||||||
| 1b. 出生时的法定姓名(如果不同): | 1c. 以前的名称(如果不同): | |||||||||||
| 2.出生地(州或外国): 中国 | 3.出生日期(月、日、年): 199*年12月11日 | 4.年龄(18岁或以上,17岁同意) 24 | ||||||||||
| 5.性别: 男 | 6.职业: 学生 | 7.以前的婚姻状况(单身、丧偶、离婚) 单身 | ||||||||||
| 8a.父亲姓名(第一名、中间名、婚前法定姓氏) | 8b.出生地(国家或外国) 中国 | |||||||||||
| 9a.母亲姓名(第一名、中间名、婚前法定姓氏) | 9b.出生地(国家或外国) 中国 | |||||||||||
| 10 a.地址:街道及编号       城市或镇       州或国家         邮编 西北23街801室805号 科瓦利斯 俄勒冈州 97330 | 10b.居住县: 本顿 | |||||||||||
| 11.婚后取的法定名称(第一,中间名): 欣 | 姓: 谭 | |||||||||||
| 乙方新郎新娘或配偶 | 乙方为(选择一项):□新郎 ?新娘 □配偶 | |||||||||||
| 12a.法定名(第一,中间名): | 姓: | |||||||||||
| 12b. 出生时的法定姓名(如果不同): | 12c. 以前的名称(如果不同): | |||||||||||
| 13.出生地(州或外国): 中国 | 14.出生日期(月、日、年): 1992年7月30日 | 15.年龄(18岁或以上,17岁同意) 22 | ||||||||||
| 16.性别: 女 | 17.职业: 学生 | 18.以前的婚姻状况(单身、丧偶、离婚) 单身 | ||||||||||
| 19a.父亲姓名(第一名、中间名、婚前法定姓氏) 孙源浩 | 19b.出生地(国家或外国) 中国 | |||||||||||
| 20a.母亲姓名(第一名、中间名、婚前法定姓氏) | 20b.出生地(国家或外国) 中国 | |||||||||||
| 20a.地址:街道及编号       城市或镇       州或国家         邮编 西北23街801室805号 科瓦利斯 俄勒冈州 97330 | 21b.居住县: 本顿 | |||||||||||
| 22a.法定名(第一,中间名): | 姓: | |||||||||||
| 年龄证明 | 23. □新郎——宣誓人姓名和地址: 24. □新娘——宣誓人姓名和地址: | |||||||||||
| 签字 | 我们特此证明,就我们所知所信,所提供的信息是正确的,我们可以根据《洛杉矶公约》自由结婚。 25.新郎签字: 日期: 26.新娘签字: 日期: 2015年3月13日 2015年3月13日 你和你的配偶都不是对方的财产。俄勒冈州法律确认你有权结婚,同时在婚姻中生活中不受暴力和虐待。 | |||||||||||
| 登记结婚 | 本许可证授权任何人在本州结婚,上述当事人可根据俄勒冈州法律正式授权举行婚礼。 | |||||||||||
| 27.颁发许可证日期 2015年3月13日 | 28.发证官员签字: | 29.发证官员职务: 代理 | ||||||||||
| 婚仪 | 30a.结婚日期: 2015年3月31日 | 30b. 结婚地点(城市、城镇或地方): 本顿县法院,科瓦利斯俄勒冈州 | 30c.县: 本顿县 俄勒冈州 | |||||||||
| 31a.本人证明上述人员于上述日期(30a)结婚。执行人签名: | 31.职务 县办事员 | |||||||||||
| 31c. 主办方姓名及地址(仪式执行人: 姓名:JEFF DOIY 西北第四街120号 地址:俄勒冈州科瓦利斯 97330 电话:541-766-6831 | 31d. 授权宗教集会/官方组织的名称和地址: 姓名:本顿县 西北第四街120号 地址:俄勒冈州科瓦利斯 97330 电话:541-766-6831 | |||||||||||
| 32.见证人姓名(打印): HANCHUN WU | 33.见证人姓名 XINYI ZHANG | |||||||||||
| 地方官员 | 34.签字人或县官员 | 35.县官员备案日期(月、日、年) 2015年3月31日 | ||||||||||

