重要记录
北卡来罗纳州
达拉姆县
契据登记
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北卡罗来纳州卫生和公共服务部 北卡罗来纳州重要记录 活产证明书 注册区号 地区号：2014000004438 出生号2014004444 |
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| 新生儿 |
1.新生儿姓名（姓 中间字，名） 信雅达 |
2.出生日（月日年） 2014.10.10 |
3.出生时间 3:10 上午 |
4.性别 女 |
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5.出生机构名（若无，给出街道及号码） 杜克大学医院 |
6.出生市、镇或地区 达拉姆 |
7.出生县 达拉姆 |
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| 父亲 |
8a.父亲法定用名（姓 中间字，名） 孙瞻 |
8b.出生日（月日年） 1973.7.2 |
8c.出生地（州县或者国外） 中国 |
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| 母亲 |
9a.父亲法定用名（姓 中间字，名） NN |
2.出生日（月日年） 1973.1.13 |
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9c.母亲结婚前用名（姓 中间字，名） 吴雪飞 |
9d. 出生地（州县或者国外） 中国 |
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10a.母亲住址 –州 北卡罗来纳 |
10b.县 达拉姆 |
10c.市、镇或者地区 达拉姆 |
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10d.街道及号码 5011 S ALSTON AVE APT G 301 |
10e.邮编 27713 |
10f城区范围内？ ?是 □否 |
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11.母亲通讯地址 ?同住址 或 州 市 镇或地区 街道 号码 邮编 |
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| 证明人 |
12证明人姓名POLYETELYN Y KENNORICK(电子证明) 职务 ?其他（出生证明书记员） |
13.证明日 2014.10.13 |
14地区登记官记录日 2014.10.14 |
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| 15.日期 姓名 地址 （月日年） | 变更日 （月日年） | ||||||||
| 民族 |
17.父亲民族 中国 |
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18母亲民族 中国 |
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0340473 上述文件为北卡罗来纳州达拉姆市达勒姆县契约登记处记录的真实准确副本。
本人于2014年10月20日签字并加盖公章
WILLIE L.COVINGTON
契约登记官 契据副登记官署名